Jméno a příjmení

    Rodné číslo / číslo pojištěnce

    Zdravotní pojišťovna

    Adresa (město,PSČ)

    Kontaktní telefon

    Povolání (stručně - stačí napsat např. student, zámečník, starosta, psovod, účetní atd.)

    Příznaky
    kašelbolest svalů, kloubů, zimniceprůjem, zvraceníteplotaztráta chuti a čichujinéžádné

    První příznaky se objevily dne (odpovídejte v případě přítomnosti některého z příznaků):

    V předcházejících 90 dnes jsem byl/a pozitivně testován/a na onemocnění Covid-19*:
    AnoNe
    V předcházejících 3 dnech jsem byl/a testován/a na onemocnění Covid-19 PCR metodou nebo antigenním testem s negativním výsledkem*:
    AnoNe
    V případě, že jste kladně odpověděl/a alespoň na jednu z předešlých otázek, nejste indikován/a k preventivnímu testování obyvatelstva a antigenní test vám tedy nebude proveden.