Jméno a příjmení

Rodné číslo / číslo pojištěnce

Zdravotní pojišťovna

Adresa (město,PSČ)

Kontaktní telefon

Povolání (stručně - stačí napsat např. student, zámečník, starosta, psovod, účetní atd.)

Příznaky
kašelbolest svalů, kloubů, zimniceprůjem, zvraceníteplotaztráta chuti a čichujinéžádné

První příznaky se objevily dne (odpovídejte v případě přítomnosti některého z příznaků):

V předcházejících 90 dnes jsem byl/a pozitivně testován/a na onemocnění Covid-19*:
AnoNe
V předcházejících 5 dnech jsem byl/a testován/a na onemocnění Covid-19 PCR metodou nebo antigenním testem s negativním výsledkem*:
AnoNe
V případě, že jste kladně odpověděl/a alespoň na jednu z předešlých otázek, nejste indikován/a k preventivnímu testování obyvatelstva a antigenní test vám tedy nebude proveden.