Jméno a příjmení Rodné číslo / číslo pojištěnce Zdravotní pojišťovna Adresa (město,PSČ) Kontaktní telefon Povolání (stručně - stačí napsat např. student, zámečník, starosta, psovod, účetní atd.) Příznaky kašelbolest svalů, kloubů, zimniceprůjem, zvraceníteplotaztráta chuti a čichujinéžádné První příznaky se objevily dne (odpovídejte v případě přítomnosti některého z příznaků): V předcházejících 90 dnes jsem byl/a pozitivně testován/a na onemocnění Covid-19*: AnoNe V předcházejících 3 dnech jsem byl/a testován/a na onemocnění Covid-19 PCR metodou nebo antigenním testem s negativním výsledkem*: AnoNe V případě, že jste kladně odpověděl/a alespoň na jednu z předešlých otázek, nejste indikován/a k preventivnímu testování obyvatelstva a antigenní test vám tedy nebude proveden.